تسجيل مستفيد جديد

يرجى ملء النموذج التالي بالبيانات المطلوبة

البيانات الشخصية

اسم المستفيد بالكامل * (كما في الهوية)

الجنسية *

الجنس *

رقم الهوية/الإقامة *

حالة الإعاقة *

تاريخ الميلاد الهجري *

تاريخ الميلاد الميلادي *

اسم صاحب الصفة * (أب - أم - أخ)

الصفة *

عنوان البريد الإلكتروني للتواصل *

مدينة السكن *

رقم الجوال * (أكثر من رقم/0)

رقم الجوال 2

رقم الجوال 3

الحي *

الشارع

العنوان الوطني (عنوان سكن الأسرة)

أقر بأن جميع البيانات المدخلة صحيحة ودقيقة، وأتحمل المسؤولية الكاملة في حال عدم صحتها أوافق على شروط وأحكام الجمعية وسياسة الخصوصية

تاريخ التقديم *

البريد الإلكتروني الأساسي *